Stenoza e valvulës mitrale

Çfarë është stenoza mitrale

Valvula mitrale është valvula atrioventrikulare e majtë: ndodhet midis atriumit të majtë, që merr gjakun e oksigjenuar nga venat pulmonare, dhe ventrikulit të majtë, që e shpërndan atë në qarkullimin sistemik. Ajo përbëhet nga dy fletë (e përparme dhe e pasme), unaza valvulare dhe aparati nënvalvular (kordat tendinoze dhe muskujt papilarë). Gjatë diastolës fletët hapen dhe gjaku kalon nga atriumi në ventrikul; gjatë sistolës ato mbyllen dhe pengojnë kthimin e gjakut drejt mushkërive. Sipërfaqja normale e hapjes (MVA, mitral valve area) është 4–6 cm².

Stenoza mitrale është ngushtimi i kësaj hapjeje, që krijon pengesë për zbrazjen e atriumit të majtë gjatë diastolës. Në formën reumatizmale, më të shpeshtën, procesi patologjik përfshin trashjen fibrotike të fletëve, bashkimin e komisurave (skajeve ku takohen fletët) dhe shkurtimin e kordave tendinoze, ndaj hapja merr formë çarjeje të ngushtë, shpesh me kalcifikim të mëvonshëm. Shkalla e stenozës përcaktohet nga MVA: mbi 1.5 cm² është stenozë e lehtë; 1.5 cm² ose më pak është stenozë e rëndësishme klinikisht (e moderuar deri e rëndë), dhe nën 1.0 cm² konsiderohet shumë e rëndë. Vlerësimi i plotë merr parasysh edhe gradientin transmitral, presionin pulmonar dhe simptomat.

Patofiziologjia: nga ngushtimi i valvulës te simptomat dhe ndërlikimet

Simptomat dhe ndërlikimet e sëmundjes rrjedhin nga një zinxhir ngjarjesh që është e dobishme ta kuptoni, sepse shpjegon edhe logjikën e trajtimit:

1. Rritja e presionit në atriumin e majtë. Për të kaluar të njëjtin vëllim gjaku nëpër një hapje më të vogël, nevojitet një gradient më i madh presioni midis atriumit dhe ventrikulit. Presioni në atriumin e majtë rritet, ndërsa presioni diastolik në ventrikul mbetet normal ose i ulët.
2. Hipertensioni venoz pulmonar dhe kongjestioni pulmonar. Meqenëse nuk ka valvul midis atriumit të majtë dhe venave pulmonare, presioni i ngritur përcillet në retrograd te venat dhe kapilarët pulmonarë. Kur presioni kapilar pulmonar tejkalon presionin onkotik të plazmës (rreth 25–30 mmHg), lëngu del nga kapilarët në intersticium dhe në alveola, duke shkaktuar kongjestion dhe, në raste akute, edemë pulmonare. Pasojat klinike janë dispnea, ortopnea, kolla dhe hemoptizia (pështymë me gjak nga këputja e venave bronkiale të zgjeruara).
3. Hipertensioni pulmonar. Rritja e vazhdueshme e presionit venoz çon fillimisht në rritje pasive të presionit në arterien pulmonare (hipertension pulmonar post-kapilar). Me kalimin e viteve zhvillohen edhe vazokonstriksioni dhe remodelimi i arterioleve pulmonare, që e ngrenë më tej rezistencën vaskulare pulmonare. Ky është hipertension pulmonar dhe nuk duhet ngatërruar me hipertensionin arterial të zakonshëm (tensionin në krah).
4. Dështimi i ventrikulit të djathtë. Ventrikuli i djathtë punon kundër një rezistence të ngritur dhe me kohë zgjerohet e dobësohet; shpesh shfaqet regurgitim funksional i valvulës trikuspide. Rezultati është insuficienca e zemrës së djathtë: staza venoze sistemike, edemat periferike (ënjtja e këmbëve), hepatomegalia dhe ascit.
5. Zgjerimi dhe fibroza e atriumit të majtë. Mbingarkesa kronike me presion çon në dilatim dhe fibrozë atriale, që e prishin përçueshmërinë elektrike. Kjo është baza e fibrilacionit atrial, që shfaqet në një pjesë të madhe të pacientëve me stenozë mitrale të rëndësishme.
6. Stazë, trombozë dhe tromboembolizëm. Në fibrilacionin atrial atriumi nuk tkurret më në mënyrë koordinuar; gjaku në të (veçanërisht në veshin e atriumit të majtë, një ndarje e vogël në formë thase) ndalon dhe aktivizohet koagulimi. Atriumi i dilatuar, stazi dhe gjendja inflamatore e pranishme në sëmundjen reumatizmale e rrisin ndjeshëm rrezikun e formimit të trombit. Shkëputja e një fragmenti të tij shkakton insult cerebral embolik (goditje në tru) ose embolizëm në arteriet e tjera. Ky rrezik është i lartë edhe kur stenoza nuk ka dhënë ende simptoma të theksuara.

Ventrikuli i majtë zakonisht ka funksion sistolik të ruajtur dhe mbushet më pak se normalisht. Stenoza mitrale është, pra, një sëmundje e mbushjes dhe jo e kontraktilitetit, çka e dallon nga shumica e sëmundjeve të tjera të zemrës.

Roli i frekuencës së zemrës

Kalimi i gjakut nëpër valvulën mitrale ndodh vetëm në diastolë. Kur frekuenca e zemrës rritet, kohëzgjatja e diastolës shkurtohet në mënyrë proporcionalisht më të madhe se ajo e sistolës: me 60 rrahje në minutë diastola zgjat afërsisht 0.6–0.65 sekonda, kurse me 120 rrahje vetëm rreth 0.25 sekonda. Në një valvul normale kjo nuk ka pasoja, por në stenozë gradienti transmitral rritet ndjeshëm, atriumi nuk arrin të zbrazet dhe presioni kapilar pulmonar ngrihet shpejt. Prandaj çdo gjendje që shpejton zemrën (sforcimi fizik, ethet, anemia, hipertiroidizmi, emocionet e forta, shtatzënia, fibrilacioni atrial me frekuencë të shpejtë) mund të shkaktojë përkeqësim të shpejtë të simptomave, madje edhe edemë pulmonare, te një pacient që më parë ndihej mirë. Kjo është arsyeja pse kontrolli i frekuencës është një nga shtyllat e trajtimit.

Shkaqet

Shkaku më i shpeshtë në botë është sëmundja reumatizmale e zemrës, ndërlikim afatgjatë i etheve reumatizmale akute. Ethet reumatizmale janë një sëmundje inflamatore autoimune që shfaqet 2–4 javë pas një faringiti të shkaktuar nga streptokoku beta-hemolitik i grupit A (Streptococcus pyogenes) kur ky nuk është trajtuar me antibiotik, dhe prek kryesisht moshën 5–15 vjeç. Mekanizmi është ai i mimikrisë molekulare: antitrupat dhe limfocitet T që krijohen kundër proteinave të bakterit (veçanërisht proteinës M) kryqëzohen me antigjene të indeve të vetë organizmit, sidomos të zemrës, nyjeve, lëkurës dhe sistemit nervor qendror. Tablloja klinike akute përfshin ethe, poliartrit migrues, kardit, korenë e Sydenhamit, eritemën marxhinale dhe nyjet nënlëkurore, dhe diagnostikohet sipas kritereve të Jones-it.

Kur procesi prek zemrën (kardit reumatizmal), valvula mitrale është më shpesh e dëmtuara, sepse mbart ngarkesën më të madhe hemodinamike. Inflamacioni akut lë pas fibrozë; me vite, rrjedha turbulente e gjakut nëpër fletët e dëmtuara e vazhdon procesin e trashjes, bashkimit të komisurave dhe kalcifikimit. Prandaj stenoza shfaqet zakonisht 10–30 vjet pas ethes fillestare, pra në moshën e të rriturit, dhe gratë preken më shpesh se burrat. Një pjesë e konsiderueshme e pacientëve nuk kujtojnë asnjë episod të dukshëm të ethes reumatizmale, sepse ajo mund të ketë kaluar me shenja të lehta. Në vendet ku faringiti streptokokal trajtohet në kohë, kjo sëmundje është bërë e rrallë, por mbetet e shpeshtë te pacientët që e kanë kaluar infeksionin kur trajtimi nuk ishte i mundshëm.

Shkaqet e tjera janë shumë më të rralla:

• kalcifikimi degjenerativ i unazës mitrale, te të moshuarit: depozitimi i kalciumit në unazë dhe në bazën e fletëve mund të ngushtojë hapjen. Lidhet me sëmundjen kronike të veshkave, hipertensionin e vjetër, diabetin dhe sëmundjen aterosklerotike;
• stenoza mitrale e lindur, kur valvula ka anomali strukturore që nga lindja;
• sëmundjet inflamatore sistemike (p.sh. lupusi eritematoz sistemik) dhe rrezatimi i kraharorit i marrë për trajtimin e një neoplazie, i cili pas vitesh mund të shkaktojë fibrozë dhe kalcifikim valvular.

Simptomat

Sëmundja ka një fazë të gjatë asimptomatike, që mund të zgjasë vite, sepse ngushtimi përparon ngadalë dhe organizmi kompenson. Simptomat shfaqen zakonisht kur MVA zbret nën 2 cm² dhe sidomos nën 1.5 cm², shpesh të nxitura nga një gjendje që rrit frekuencën e zemrës ose rrjedhën e gjakut: sforcimi, ethet, infeksionet, anemia, shtatzënia ose fillimi i fibrilacionit atrial. Më të shpeshtat janë:

• dispne (vështirësi në frymëmarrje), fillimisht gjatë sforcimit (shkallë, ngjitje), më vonë gjatë aktiviteteve të lehta dhe në qetësi. Kur përparon shfaqet ortopnea (nevoja për të fjetur me kokën e ngritur) dhe dispnea paroksistike nokturne (zgjim natën me mungesë ajri). Shkaktohet nga kongjestioni pulmonar;
• lodhje dhe ulje e tolerancës ndaj aktivitetit, pasojë e mbushjes së pamjaftueshme të ventrikulit të majtë dhe vëllimit të ulur të gjakut që pompohet;
• palpitacione (rrahje zemre), zakonisht në fibrilacion atrial;
• kollë e thatë, sidomos gjatë sforcimit ose natën, dhe hemoptizi (pështymë me gjak);
• edemë (ënjtje) e kyçeve të këmbëve, rëndim në bark dhe fryrje, në fazat e avancuara me përfshirje të zemrës së djathtë;
• insult cerebral (goditje në tru) ose embolizëm periferik, ndonjëherë si shfaqja e parë e sëmundjes.

Është e rëndësishme të dihet se simptomat mund të përkeqësohen papritur kur shfaqet një gjendje me takikardi, edhe pse më parë gjendja ishte e qëndrueshme. Disa pacientë përshtaten pa vetëdije duke ulur aktivitetin e tyre, ndaj çdo ndryshim në tolerancën ndaj ecjes, ngjitjes së shkallëve ose gjumit shtrirë duhet t’i njoftohet mjekut.

Si diagnostikohet

Dyshimi klinik lind nga ekzaminimi objektiv. Në auskultim kardiologu dëgjon një zhurmë diastolike me tonalitet të ulët në majën e zemrës, e cila rezulton nga rrjedha turbulente nëpër valvulën e ngushtuar dhe shpesh e paraprin një klikim i hapjes së valvulës (opening snap), që ndodh kur fletët e ngurtësuara arrijnë kufirin e lëvizjes. Konfirmimi dhe klasifikimi bëhen me ekokardiografi.

Ekokardiografia transtorakale është ekzaminimi themelor dhe shpesh i vetmi i nevojshëm. Ajo vlerëson:

• morfologjinë e valvulës: trashjen e fletëve, kalcifikimin, lëvizjen e kufizuar dhe hapjen “në formë kupole” të fletës së përparme në diastolë;
• sipërfaqen e hapjes valvulare (MVA), e matur me planimetri direkte ose e llogaritur nga koha e gjysmës së presionit (pressure half-time);
• gradientin mesatar transmitral. Ai varet nga frekuenca e zemrës dhe nga rrjedha, ndaj interpretohet gjithmonë së bashku me pulsin;
• presionin sistolik në arterien pulmonare, përmasat e atriumit të majtë, funksionin e ventrikulit të djathtë dhe valvulën trikuspide;
• regurgitimin mitral shoqërues dhe, nëse ka, mpiksjen në atrium;
• përshtatshmërinë për valvuloplastikë me balon, sipas pikëzimit të Wilkins-it: katër elementë (lëvizshmëria e fletëve, trashja valvulare, kalcifikimi, ndryshimet nënvalvulare) vlerësohen me 1–4 pikë secili; një total prej 8 ose më pak sugjeron anatomi të përshtatshme.

EKG mund të tregojë zgjerim të atriumit të majtë (valë P e zgjatur dhe me dy maja, “P mitrale”), fibrilacion atrial dhe shenja të ngarkesës së zemrës së djathtë. Kur aritmia është e përkohshme, Holteri EKG 24–48 orësh e dokumenton atë. Kur ekokardiografia transtorakale nuk jep përgjigje të plotë, p.sh. para ndërhyrjes ose për të përjashtuar trombin në veshin e atriumit të majtë, nevojitet ekokardiografia transezofageale, e cila nuk kryhet në poliklinikë dhe rekomandohet në një qendër të specializuar. Kur simptomat nuk përputhen me gjetjet e ekografisë në prehje, kardiologu mund të sugjerojë prova shtesë në një qendër të specializuar.

Ndjekja dhe trajtimi

Trajtimi ka dy komponentë: terapia mjekësore, që lehtëson simptomat dhe parandalon ndërlikimet, dhe ndërhyrja në valvul, që e rikthen hapjen e saj. Asnjë ilaç nuk e zgjeron valvulën e ngushtuar; barnat veprojnë mbi pasojat hemodinamike.

Terapia mjekësore

• Kontrolli i frekuencës së zemrës me beta-bllokues, bllokues jodihidropiridinikë të kanaleve të kalciumit (verapamil, diltiazem) ose digoksinë. Zgjatja e diastolës e ul gradientin transmitral dhe presionin atrial, prandaj lehtëson dispnenë; në fibrilacion atrial këto barna kontrollojnë edhe frekuencën ventrikulare.
• Diuretikët ulin mbingarkesën me vëllim (kongjestionin pulmonar dhe edemat) dhe shoqërohen me kufizimin e kripës në dietë.
• Antikoagulimi oral tregohet në fibrilacion atrial (paroksizmal, i vazhdueshëm ose kronik), pas një episodi tromboembolik dhe kur dokumentohet tromb në atrium. Barnat e zgjedhur janë antagonistët e vitaminës K (warfarina) me monitorim të INR-it, zakonisht me synim 2–3. Antikoagulantët e rinj oralë (DOAC) nuk rekomandohen në stenozën mitrale të moderuar–të rëndë, sepse në studimin INVICTUS (2022) rivaroksabani rezultoi më pak efektiv se antagonisti i vitaminës K në pacientët me fibrilacion atrial dhe sëmundje reumatizmale të valvulave. Pacientët nuk duhet ta ndryshojnë vetë antikoagulantin.
• Profilaksia sekondare me penicilinë te pacientët me histori të etheve reumatizmale: penicilinë benzatine intramuskulare çdo 3–4 javë, ose penicilinë me gojë ditore. Ajo parandalon sulmet e reja që do ta përkeqësonin dëmin valvular. Kohëzgjatja është shumë vjeçare, zakonisht deri në moshën rreth 40 vjeç ose të paktën 10 vjet pas sulmit të fundit, sipas rastit, dhe përcaktohet nga mjeku.

Pacientët me sëmundje valvulare duhet të ruajnë me kujdes higjienën orale dhe të trajtojnë infeksionet në kohë, sepse bakteremia me origjinë nga kavitet orale është burim i mundshëm i endokarditit infektiv.

Kur duhet hapur valvula

Ndërhyrja në valvul rekomandohet kur stenoza është e rëndësishme (MVA ≤ 1.5 cm²) dhe jep simptoma. Në raste të përzgjedhura mund të rekomandohet edhe pa simptoma, kur ka tregues rreziku si presioni sistolik pulmonar i ngritur në prehje (rreth 50 mmHg ose më shumë) ose fibrilacioni atrial i saposhfaqur. Mënyrat janë dy:

• Komisurotomia mitrale perkutane me balon (valvuloplastika me balon) është ndërhyrja e parë e zgjedhur kur anatomia është e përshtatshme (pikëzim Wilkins ≤ 8, pa tromb në atrium, regurgitim mitral jo më shumë se i lehtë). Një kateter futet nga vena femorale, kalon në atriumin e majtë përmes septumit ndëratrial dhe një balon i fryrë ndan komisurat e bashkuara. Nuk kërkon torakotomi dhe rezultatet janë të qëndrueshme për shumë vite, megjithëse ristenoza është e mundshme.
• Kirurgjia valvulare (zëvendësimi, rrallë riparimi) tregohet kur balloni nuk është i përshtatshëm: kalcifikim i rëndë, anatomi e pafavorshme, regurgitim i rëndësishëm shoqërues ose tromb që nuk zhduket me antikoagulim. Protezat mekanike janë të qëndrueshme gjatë gjithë jetës, por kërkojnë antikoagulim të përjetshëm me warfarinë dhe INR më të lartë (zakonisht rreth 3); protezat biologjike nuk e kërkojnë këtë antikoagulim të përhershëm, por degradohen pas 10–15 vjetësh dhe mund të kërkojnë ndërrim.

Vendimi merret nga ekipi i zemrës (kardiolog, kirurg kardiak dhe specialist i imazherisë), sipas anatomisë së valvulës, simptomave, moshës, sëmundjeve shoqëruese dhe preferencës së pacientit. Këto ndërhyrje nuk kryhen në Tirana Polyclinic; kardiologu ju orienton në qendrën e përshtatshme dhe ju ndjek para dhe pas ndërhyrjes.

Kontrollet

Stenoza mitrale ndiqet me vizitë kardiologjike, EKG dhe ekokardiografi, zakonisht çdo 6 muaj deri në një vit, ose më shpejt kur mjeku e çmon të arsyeshme: me simptoma të reja, me fibrilacion atrial të saposhfaqur, gjatë ethes ose infeksionit të rëndë, dhe para e gjatë shtatzënisë. Qëllimi është ta identifikojmë kohën e duhur të ndërhyrjes përpara dëmtimit të pashmangshëm të qarkullimit pulmonar dhe të zemrës së djathtë.

Aktiviteti, shtatzënia dhe jeta e përditshme

Aktiviteti fizik. Sforcimi rrit frekuencën e zemrës dhe rrjedhën transmitrale, prandaj shkalla e lejuar varet nga rëndësia e stenozës. Në stenozën e lehtë shumica e aktiviteteve lejohen; në stenozën e rëndësishme shmangen sforcimet maksimale dhe sportet intensive. Ecja e rregullt me intensitet të moderuar është e këshillueshme. Para sporteve kërkuese, lartësive të mëdha ose udhëtimeve të gjata duhet këshilluar kardiologu.

Ushqimi dhe zakonet. Kufizimi i kripës ndihmon në kontrollin e retencionit të lëngjeve. Alkooli dhe kafeina në sasi të mëdha mund të nxisin aritmi. Pacientët që marrin warfarinë duhet ta mbajnë të qëndrueshme marrjen e ushqimeve të pasura me vitaminë K (spinaq, brokoli, lakër), sepse luhatjet ndikojnë në INR.

Shtatzënia. Gjatë shtatzënisë vëllimi i gjakut qarkullues rritet me 40–50% dhe frekuenca e zemrës me 10–20 rrahje në minutë, ndërsa diastola shkurtohet; kështu gradienti transmitral rritet ndjeshëm. Një stenozë që nuk jepte ankesa mund të çojë në edemë pulmonare ose fibrilacion atrial, me rrezik për nënën dhe fetusin. Çdo grua me stenozë mitrale që planifikon shtatzëni duhet të vlerësohet nga kardiologu para konceptimit; kur stenoza është e rëndësishme, rekomandohet trajtimi i valvulës përpara shtatzënisë. Gjatë shtatzënisë terapia, përfshirë antikoagulimin, përshtatet sipas tremujorit, sepse disa barna, si warfarina, nuk janë të përshtatshme në çdo periudhë. Me monitorim të ngushtë shumë gra kanë shtatzëni dhe lindje pa ndërlikime.

Parandalimi i etheve reumatizmale. Çdo faringit me ethe, sidomos te fëmijët, duhet vlerësuar nga mjeku dhe, kur është streptokokal, trajtuar me antibiotik për gjithë kursin e përshkruar. Kjo është masa më efektive për të parandaluar ethet reumatizmale dhe pasojat e tyre te zemra.

Kur t’i drejtoheni mjekut

Kontaktoni mjekun pa pritur kontrollin e radhës kur dispnea ose lodhja shtohet, kur zgjoheni natën me mungesë ajri ose nuk mund të flini shtrirë, kur shfaqen palpitacione, ënjtje e këmbëve, ose ethe pas një faringiti. Telefononi 127 për shenjat e përmendura në kutinë e urgjencës më lart. Ky informacion ka qëllim edukativ dhe nuk zëvendëson vizitën mjekësore.